Corporate Overtagelse af NHS: The Demise of British Primary Care

Først kom de efter rengøringsassistenterne, så cateringerne, så portørerne, så sygeplejerskestuderende, så yngre læger. Nu kommer de efter de praktiserende læger. Er det for sent for en effektiv push back? spørger Bob Gill.

By Bob Gill
i London
Specielt for Consortium News

BRitains primære plejesystem har været grundlaget for National Health Service (NHS). Nuværende udgifter til primær pleje er mindre end en tiendedel af de samlede omkostninger ved NHS, men tegner sig for 10 procent af alle patientkontakter med tjenesten.

Det britiske sundhedsvæsen den samlede placering er fortsat høj sammenlignet med lignende økonomier og offentlighedens tilfredshed var blevet bedre i 2019 med udgydelser af støtte under pandemiens højdepunkt.

Politikere og medier sluttede sig til de påskønnelseshandlinger, som for flertallet var kynisk opportunisme til at fremstille sig selv som tilhængere af et system, de aktivt har undermineret i årevis som forberedelse til amerikanske virksomheders overtagelse.

Social revolution

Ved starten af ​​NHS i 1948 var praktiserende læger (familielæger) blevet overtalt til at tilslutte sig dette revolutionære sociale fremskridt med løftet om sikker finansiering baseret på deres registrerede patientlister. De praktiserende læger ville blive uafhængige kontrahenter inden for et stærkt reguleret system, der betalte dem for at tage sig af deres registrerede patienter, uddannede nye læger, gav deres patienter adgang til samfunds- og hospitalstjenester og gav dem en statsfinansieret pension ved pensionering.

Systemet var det første i verden til at levere universel, omfattende, skattefinansieret pleje, gratis på brugsstedet og lettede den mere jævne fordeling af medicinske ressourcer, der tidligere var koncentreret i de velhavende områder. NHS, en central søjle i efterkrigstidens velfærdsstat, hjalp med at levere den største forbedring af livskvaliteten for arbejdende mennesker.

Med valget af Margaret Thatcher som premierminister i 1979 og hendes regerings frie markeds-ideologi, der så privatiseringen af ​​offentlige forsyninger og naturressourcer, var det kun et spørgsmål om tid, før offentlige tjenester ville modtage den neoliberale behandling. Af nød måtte privatiseringen af ​​NHS være stærkt forklædt og trinvis for at undgå politisk selvmord.

Rolling Back Beveridge

Beveridge-rapport fra 1942 fremsatte et forslag til velfærdsstaten, som efterkrigstidens Labour-regering gik i gang med at gennemføre. NHS skulle give nationen universel og omfattende medicinsk, tandlæge- og øjenpleje finansieret gennem generel beskatning.

Før markedsreformerne fra Thatcher-æraen var administrationsomkostningerne mindre end 4 procent af det samlede NHS-budget, mens resten blev brugt på personale, bygninger og medicin.

Som følge heraf var sundhedsvæsenet ekstremt omkostningseffektivt og leverede store forbedringer i forventet levetid, spædbørns- og mødredødelighed. Med praktiserende læger i alle lokalsamfund bidrog forebyggende sundhedsprogrammer og kontinuitet i behandlingen til yderligere sundheds- og omkostningsgevinster.

I 1990 blev det indre marked indført ved at opdele NHS i praktiserende læger som købere og hospitaler som udbydere af pleje. Den falske neoliberale retorik om at forbedre effektiviteten indledte det kommercielle personale, metoder og sprog, mens det var perverst øge de administrative omkostninger med yderligere 10 procent, hvilket hæver det til 14 procent, ifølge 2006 estimater.

Nogle praktiserende læger greb økonomiske muligheder for at vedtage markedsreformer, såsom at blive fondsejere med de mest generøse belønninger til tidlige adoptanter, skabe vinder- og taberpraksis. Så begyndte opdel-og-hersk-taktikken og adfærdsmæssige konditionering ved at bruge økonomiske incitamenter og administrative sanktioner for at omkonfigurere primærpleje.

Iværksætterpraktiserende praktiserende læger slæbte erhvervet ad kommercialiseringsvejen og tog et spring fremad med 2004 GP-kontrakten, som skabte en to-lags GP-status for partnere og lønnede læger, uden for åbningstid blev plejeansvaret fjernet og åbnet for kommercielle udbydere. For første gang kunne private virksomheder præmiere åben primær plejefinansiering og vinde kontrakter, som indtil da havde været et statsfinansieret monopol med læger, der leverede ydelserne.

Lægers indkomst - tidligere kontraktligt bundet til egentlig patientkontakt - blev afkoblet, så klinisk arbejde kunne uddelegeres til billigere lønnede lægevikarer. Mange boostede indkomsten yderligere ved at levere klinisk vinduesgardin til mere kommercialisering og markedsføring.

En større andel af den praktiserende læges indkomst blev også betinget af præstationsmål og introducerede således en anden kontrolmekanisme til at forme praktiserende lægers adfærd ved at tilskynde til særlig patientbehandlingsaktivitet, men også ikke-klinisk og administrativt arbejde for at levere system- og etosændringer, der ikke forbedrer patientbehandlingen.

Health and Care Act 2012 skabte nye geografisk baserede organisatoriske organer kaldet Clinical Commissioning Groups dannet af praktiserende læger med praktiserende læger i bestyrelserne. De blev modelleret i retning af private forsikringssystemer og bemyndiget til at omkonfigurere hospitalstjenester herunder outsourcing af rentabel elektiv pleje, gummistemplede hospitals skadestuelukninger og sengenedskæringer.

De praktiserende læger var reelt blevet valgt til at ødelægge Beveridge-modellen for sundhedspleje.

Konsensus & Cover-Up

Politisk konsensus på tværs af partier har været afgørende for, at privatiseringen af ​​NHS kunne lykkes. Da hun blev spurgt om hendes største præstation, Margaret Thatcher svarede berømt,  "Tony Blair og New Labour. Vi tvang vores modstandere til at ændre mening."

Ved magten fra 1997 til 2010 opnåede New Labour måske mere for at fremskynde denne dagsorden, skærmet af ry for at være det parti, der skabte NHS.

Private Finance Initiative-ordninger blev brugt af premierminister Tony Blairs regering til at finansiere bygningen af ​​nye hospitaler. NHS blev belemret med 11 milliarder pund privat gæld, som ville koste 88 milliarder pund i offentlige tilbagebetalinger.

Private Finance Initiatives destabiliserede hospitalernes økonomi og skabte et finansieringsproblem, hvor løsningen var mere sammentrækning af sengekapacitetsgummi stemplet af de kliniske idriftsættelsesgrupper.

Ved afslutningen af ​​lånetilbagebetalingerne forblev ejendomsretten til aktiverne hos de private investorer. Forestil dig bare at købe et hus med et ublu realkreditlån og ikke eje huset, når realkreditlånet blev betalt. Det er fidusen af ​​Private Finansielle initiativer.

Rentable elektive kirurgiske behandlinger blev outsourcet for første gang siden grundlæggelsen af ​​NHS. Større praktiserende kontraktændringer og privatisering af udbud af primær pleje uden for arbejdstid gik forud for samordningen af ​​sundhedsforeningerne med Aftale om socialt partnerskabsforum i 2006 effektivt neutralisere deres modstand mod privatisering i alt undtagen retorik.

Virksomhedernes tavshed i medierne om de årtiers lange angreb på NHS er ret bemærkelsesværdig. Rapportering om NHS afspejler blot pressemeddelelser, politikere undslipper ordentlig kontrol, og politikken er ikke tilstrækkeligt udfordret.

Systemfejl på grund af manglende ressourcer eller fragmentering som et direkte resultat af sundhedspolitikken fremhæves sjældent, men bruges i stedet til at underminere troen på NHS-modellen. Afvigende røster får sjældent en platform på massemedier, som aktivt manipulerer publikum med ros til vores elskede institution, mens de dækker over dens død. 

Fremstillet Uvidenhed

British Medical Association (BMA) fortjener måske den største fordømmelse blandt sundhedsforbund og faglige organisationer. En medlemsorganisation og en fagforening, som er finansieret til at forsvare lægernes interesser, har aktivt samarbejdet mod deres og patienternes interesser ved at yde dækning for markedsreformerne. Successiv lovgivning er ikke blevet aktivt modstået, og professionen marinerede i en fremstillet uvidenhed om implikationen og de endelige mål for reformerne.

British Medical Association godkendte 2004 GP-kontrakten, som på kort sigt var et kærkomment løft i indkomsten, men som reelt købte princippet om offentlig NHS-udbud af skattefinansieret primærpleje og skabte en anden klasse GP.

I 2006 underskrev British Medical Association aftalen om Social Partnership Forum, der skjulte tilpassede sig markedsreformens dagsorden, og undlod at modsætte sig 2012 Health and Care Act, som fjernede sundhedsministerens lovpligtige "pligt til at yde" sundhedspleje effektivt. , afskaffelse af et grundlæggende princip for NHS.

I 2016 saboterede fagforeningen sin egen potentielt spilskiftende yngre lægers arbejdskamp, ødelagde fremdriften i striden og spildte overvældende offentlig støtte, hvilket i sidste ende gav samtykke til den oprindeligt pålagte kontrakt, der markant forværrede lønnen og vilkårene for læger. At hjælpe med at levere en billigere arbejdsstyrke med færre beskyttelser forud for fremtidig overførsel til private virksomhedsoperatører har bidraget til rekrutterings- og fastholdelseskrisen i primærpleje og NHS som helhed.

I februar 2021 British Medical Association godkendte hvidbogen om sundhed og pleje som gik forud for det sundhedslovforslag, der i øjeblikket er til behandling i Folketinget. Lovforslaget vil fuldføre NHS-overgangen til et sundhedssystem i amerikansk stil.

Choklæren

Det finansielle krak i 2008 udløste endnu mere økonomisk fundamentalisme i Storbritannien og fordoblede Thatcher-politikken, der førte til krakket og stigende rigdomsulighed. På tærsklen til coronavirus-pandemien havde NHS udholdt et årti med definansiering og sammentrækning.

Fra 2014 til 2021 var forvaltningen af ​​NHS i hænderne på Simon Stevens, tidligere præsident for den amerikanske private forsikringsgigant UnitedHealths globale ekspansionsdivision, som to år tidligere havde udarbejdet sin tidligere arbejdsgivers løsning for udviklede landes sundhedssystemer på World Economic Forum.

Hans recept var at kopiere USA's private forsikringsindustri dominerede "managed care"-model. Stevens, som administrerende direktør for NHS England, havde udviklet NHS's alvorlige tilstand før pandemien.

Regeringens pandemiske reaktion var at ødsle milliarder af pund på private virksomheder uden erfaring inden for sundhedsvæsenet og ofte uden behørig høflighed. Det har været et af de dyreste, mest privatiserede og mindst effektive offentligt finansierede sundhedsprogrammer i verden.

De praktiserende læger var effektivt udelukket fra deltagelse i den tidlige fase af responsen, i modsætning til i andre lande, erstattet af det outsourcede telefontriagesystem NHS111. Adgang til læger var begrænset af regeringsinstruktioner, hvilket førte til betydelige udækkede behov, forsinket behandling og diagnose og skade på tilliden til primære sundhedsydelser.

højreorienterede presse syndebukkede praktiserende læger, og beskylder dem for voksende patienttilfredshed og aflede opmærksomheden fra regeringens katastrofale præstation, der er begrænset med den tvungne udskrivning fra hospitaler af inficerede patienter til plejehjem, hvilket fører til over 20,000 dødsfald, der kan forebygges.

Et år inde i pandemien med erhvervet udmattet og demoraliseret, benyttede regeringen lejligheden til at offentliggøre den lovgivningsplan, der blev godkendt af British Medical Association, andre sundhedsforeninger og medicinske kongelige colleges. På trods af de enorme konsekvenser sundheds- og omsorgsloven for 2021 er sluppet for mediernes bevågenhed.

Amerikaniseret sundhedsvæsen

Den ultimative corporatisering af primær pleje inden for de nye amerikansk-stil Integrated Care Systems (Primary Care Networks), skabt af sundheds- og omsorgsloven og forkæmpet af den pro-market Policy Exchange blev afsløret af ex-bankmand og nuværende Sundhedsminister Sajid Javid MP. The Times overskrift er et mesterligt eksempel på orwellsk dobbelttale: 

"Lægelæger nationaliseret i Javid planlægger at reducere hospitalsindlæggelser"

Det er hensigten, at den eksisterende praktiserende selvstændige entreprenørstatus skal erstattes af en helt lønnet lægeordning som er igangsat i Wolverhampton. Artiklen undlader at informere læseren om, at de "nationaliserede" praktiserende læger med tiden vil arbejde for virksomhedsdrevne Primary Care Networks.

Vigtigst er det, at praktiserende lægepraksis' registrerede patientlister med deres hovedbudgetter opsluges af de integrerede plejesystemer for at inkludere al offentlig sundheds- og plejefinansiering, hvorfra overskuddet derefter kan suges ud af de kontrollerende selskaber, herunder UnitedHealth.

Få anerkendte, at dette var det ultimative mål for ændringerne af GP-kontrakten fra 2004 og gik yderligere frem i 2019 med oprettelsen af ​​Primary Care Networks ved hjælp af en ny kontrakt, som British Medical Association godkendte som en harmløs yderligere finansieringsstrøm uden meningsfuld debat eller afstemning af sit medlemskab.

Primary Care Networks' kontraktløsning for krisen med praktiserende læger var ikke direkte at rekruttere eller fastholde flere praktiserende læger, men at finansiere "tilskudsordningen for yderligere roller" for at udvide antallet af ikke-lægevikarer. Privat sundhedspleje søger altid at reducere omkostningerne, hvilket inkluderer nedkvalificering af arbejdsstyrken, udhuling af kvalitet og sikkerhed undervejs. Primary Care Networks-kontrakten introducerer eksplicitte incitamenter til at reducere medicinske udgifter til patientpleje:

”Vi vil også tilbyde primære sundhedsnetværk et nyt 'delt opsparing'-ordning så de kan drage fordel af foranstaltningerne til at reducere undgåelige akuttilværelser, indlæggelser og forsinket udskrivelse …”

Eller som USA's præsident Richard Nixons rådgiver John Ehrlichman udtrykte det så klart når vi beskriver essensen af ​​denne sundhedsmodel i 1971:

"Alle incitamenterne er i retning af mindre lægebehandling, for jo mindre pleje de [HMO/ICS] giver dem [patienter], jo flere penge tjener de [HMO/ICS]"

At arbejde inden for de private, virksomhedsdrevne Primary Care Networks – designet til at skabe overskud – vil uundgåeligt mindske status, autonomi og jobtilfredshed for medicinsk personale og kvaliteten af ​​pleje til patienter. Læger ses som et omkostningscenter i privatiseret sundhedsvæsen, så jo færre der er, jo svagere deres autoritet og incitament til at spare penge, jo bedre for bundlinjen.

Beviserne for ødelæggelserne forårsaget af programmet med krympende sengekapacitet og lukning af akutmodtagelser er blevet blottet af pandemien. Selv en ledende pro-market tænketank vurderer Primary Care Networks-programmet som en fiasko, men regeringen er fortsat opsat på at kopiere det dystopiske amerikanske system, som har medicinsk fejl som den tredje hyppigste dødsårsag.

Et lille mindretal af praktiserende læger vil trives under de nye ordninger, da de fortsætter med at udnytte lønnede læger og medicinske teams i stor skala og derefter sælge dem ud til selskaber som forsikringsgiganten Centene og sikre lukrative udnævnelser inden for det nye systems svulstige ledelsesbureaukrati eller en etableringsære som belønning for tidligere samarbejde eller ideologisk tilpasning, men langt de fleste vil tabe, det samme vil deres patienter.

Forsinket kollektiv realisering

GP moralen er kl bunden efter at have holdt ud presseangreb, tab af offentlig tillid, reduceret antal for at klare øget arbejdsbyrde genereret af voksende ventelister og overbebyrdede hospitaler. Der er en krise med regeringsoprettelse kynisk udnyttet til at ødelægge hvad der er tilbage af traditionel almen praksis, der har tjent patienterne godt.

De praktiserende læger er i overlevelsestilstand, mens British Medical Association fortsætter med at hjælpe professionens død.

Det vil være vanskeligt at tilpasse sig det voksende udækkede behov og forebyggelige lidelser hos vores patienter, som uundgåeligt vil opstå som følge af nægtelse af pleje til patienter. Pandemien påførte samfundspsykologiske traumer og var med til at udhule standarder og forventninger, men der er stadig et stykke vej igen, da ventelister får lov til at vokse, og flere tjenester er fjernet fra NHS-udbuddet. Den magiske tænkning forbundet med hyped potentiale af virtuelle og fjerntjenester er dækning for opgivelse af den sociale kontrakt om pleje af syge. 

Yderligere tab af kontinuitet i plejen og udvanding af praktiserende læges involvering kan give en vis beskyttelse mod etiske eller moralske spændinger, som det korrupte system rejser. At blive henvist til blot et af mange funktionærtandhjul i Primary Care Networks-maskinen vil også mindske følelsen af ​​professionelt ansvar. For andre vil den psykologiske byrde fremskynde deres udgang.

Minder om public service-etos, effektiv patientbehandling og fortalervirksomhed vil blive undertrykt af nødvendighed for at opfylde kommercielle mål.

Langt de fleste læger skal arbejde for at leve og også stole på NHS for sundhedsydelser, når det er nødvendigt. Vi har en fælles interesse med vores patienter i at få sundhedsydelser af høj kvalitet leveret af kompetente, velbelønnede og etiske læger, som ikke har andre hensyn end at behandle de syge på den bedst mulige måde.

Først kom de efter rengøringsassistenterne, så cateringerne, så portørerne, så sygeplejerskestuderende, så yngre læger og nu kommer de efter de praktiserende læger. Er det for sent for en effektiv push back? Kan nok modige, informerede og energiske læger, patienter eller bekymrede borgere skabe en effektiv modstand?

Kun med forståelse for truslen, kassere fejlslutningen om, at vores politikere og medier tjener offentlighedens interesser, uden om adjungerede og kontrollerede kanaler for at nå direkte ud til offentlighedens masse, kan vi opbygge den nødvendige borgerbevægelse at vinde vores NHS tilbage.

Dr. Bob Gill er praktiserende læge og producent af dokumentarfilmen The Great NHS Heist.

De udtrykte synspunkter er udelukkende forfatterens og afspejler måske ikke dem fra Konsortium nyheder.